**姓名：** [被保全人姓名]
**身份证号：** [被保全人身份证号]
**户籍所在地：** [被保全人户籍所在地]
**居住地址：** [被保全人居住地址]
## 2. 财产状况说明 ### **2.1 不动产****房屋：**
* 详细地址：
* 产权证号：
* 面积：
* 市场估值：**
* 抵押或其他限制：**
**土地：**
* 详细地址：
* 土地证号：
* 面积：
* 市场估值：**
### **2.2 动产****汽车：**
* 车牌号：
* 品牌型号：
* 行驶证号：
* 市场估值：**
**存款：**
* 银行名称：
* 账号：
* 余额：**
**有价证券：**
* 证券种类：
* 证券代码：
* 持有数量：
* 市场估值：**
**其他动产：**
* 物品名称：
* 数量：
* 市场估值：**
### **2.3 股权及其他投资****公司名称：**
* 持股比例：
* 股权价值：**
**其他投资：**
* 投资项目：
* 投资金额：
* 预期收益：**
### **2.4 其他财产****应收账款：**
* 债务人名称：
* 应收金额：
* 逾期情况：**
**其他财产：**
* 财产名称：
* 数量或价值：**
## 3. 负债情况**贷款及其他债务：**
* кредитор 名称：
* 贷款金额：
* 贷款利率：
* 还款期限：**
**其他负债：**
* 负债类型：
* 负债金额：**
## 4. 声明本人谨此声明，以上列举的财产状况准确无误，如有遗漏或隐瞒，愿承担法律责任。
## 5. 附件* 不动产产权证复印件
* 动产所有权证明复印件
* 存款证明复印件
* 有价证券持有证明复印件
* 其他相关证明材料复印件
**签字：** [被保全人签名]
**日期：** [签署日期]
