申请人：_______（被处罚人）（名称或姓名）
法定代表人或负责人：_______（名称）
地址：_______
联系电话：_______
被申请人：_______（行政机关）（名称）
申请事项：申请财产保全
因_______（具体违法事实），申请人于_______年_______月_______日被_______（行政机关）作出_______（行政处罚决定书）。该行政处罚决定书主要内容为：（具体行政处罚内容）
申请人对该行政处罚决定不服，已于_______年_______月_______日提起行政复议，或已于_______年_______月_______日提起行政诉讼。
根据相关法律规定，在行政复议或行政诉讼期间，申请人财产保全的请求符合下列条件之一的，人民法院可以依法裁定予以保全：
因行政机关的行政行为，使申请人的合法权益受到重大损失的; 行政机关有丧失其执行能力的可能，并且申请人有证据证明其有履行可能性的; 行政机关的行为有证据证明是违法的，且申请人有证据证明其有履行可能的; 如果不先予保全，将会对申请人的生产、生活造成难以弥补的损失，且申请人有证据证明其有履行可能的; 申请人书面保证承担因保全所造成的损失。在本案中，申请人认为：（阐述申请人认为符合上述条件的理由）
基于以上理由，为了维护申请人的合法权益，特向贵院申请财产保全，请求裁定保全申请人的下列财产：
银行存款余额_______元； 位于_______、土地使用权证号为_______的房屋_______套； _______（其他保全财产）保全金额为_______元，保全期限至行政复议或行政诉讼生效之日止。
申请人愿意按照《中华人民共和国民事诉讼法》的规定，对因为保全造成被申请人的损失承担赔偿责任。
申请人提交下列证据材料证明其请求的真实性、合法性：
_______（行政处罚决定书） _______（行政复议申请书或起诉状） _______（财产权属证明） _______（其他证据）申请人： （签名或盖章）
日期：_______年_______月_______日
代理人：_______（有代理人的情况填写）
代理权限证明：_______
日期：_______年_______月_______日
