申请人：
住所地：
联系方式：案号：
受理法院：
诉讼类型：
原告：
被告：申请人请求本院对以下财产采取保全措施：
财产种类：
财产名称：
数量：
价值：
财产所在地：申请人请求本院采取下列财产保全措施：
扣押、冻结、查封、其他（具体措施）1. 原告和被告之间因（简要描述纠纷事实）。
2. 原告向本院提起诉讼，要求被告承担（简要描述诉讼请求）。
3. （描述被保全财产与本案争议标的物的关联性）。1. 被告有支付能力可能丧失，导致原告在本案中胜诉后无法实现合法权益。
2. 被告有隐匿、转移、处分被保全财产的可能，危及到原告的合法权益。
3. 本案争议标的物具有可变性、易毁损性，存在灭失或价值贬损的危险。
4. 财产保全是保护原告合法权益的必要措施，符合《民事诉讼法》的相关规定。申请人愿意为本次财产保全提供下列担保：
名称：
住所地：
联系人：1. 财产担保：担保人提供价值（担保金额）的财产作为担保。
2. 信用担保：由担保人以其信用和财务状况担保被保全财产的完整性。担保人承担下列担保责任：
被保全财产因担保人原因灭失或价值贬损的，担保人负责赔偿。 本案判决作出后，如果原告申请执行胜诉判决，担保人负责提供担保范围内财产或责令被告执行判决。 其他由法律或本担保书约定的担保责任。根据上述事实和理由，申请人请求本院：
准许申请人的财产保全申请，对前文所述被保全财产采取（保全方式）的财产保全措施。 准许申请人的担保。此致
受理法院申请人：
（签字/盖章）
日期：
